小儿重症肌无力的症状是什么？小儿重症肌无力怎么治疗？

　　小儿重症肌无力属于自身免疫性疾病 发生与遗传因素和病毒感染有关 其具体发病原因如下所述。

　　1 重症肌无力是横纹肌突触后膜烟碱样乙酰胆碱受体（nAChR）自身免疫性疾病

　　神经肌肉接头是通过接受乙酰胆碱（ACh）及烟碱等兴奋性递质传递与肌膜受体结合 导致离子通道开放 Na离子内流 肌膜去极化 产生终板电位 肌丝滑行 因而引起肌肉收缩。已知nAChR是造成重症肌无力（MG）自体免疫应答高度特异性的抗原 nAChR位于神经肌肉接头部的突触后膜中。实验证明MG患者胸腺上皮细胞内含肌原纤维 与骨骼肌存在共同抗原（nAChR） 该抗原致敏T细胞 产生抗nAChR的抗体（nAChRab） 该抗体对骨骼肌nAchR产生交差免疫应答 使受体被阻滞；并加速nAChR的降解 通过激活补体 使肌膜受到损害。电镜检查显示突触后膜IgG和C3沉积。用辣根酶标记蛇毒神经毒素电镜检测运动终板超微结构显示：MG病理损害的特征是骨骼肌突触后膜皱襞表面面积减少 nAChR活性降低 因此出现肌无力症状。

　　2 重症肌无力是T细胞依赖的自身免疫疾病

　　体液免疫大量研究资料阐明nAchR作为MG的靶子遭到损害 是由nAChRab介导的；而nAChRab对nAChR免疫应答是T细胞依赖性的 T细胞在MG自身免疫应答中起着关键作用 nAChRab的产生必须有nAChR特异性CD4+T细胞的参与。nAChR特异CD4+T细胞先通过其受体（TCR）对nAChR特异性位点的识别 然后由T辅助细胞（Th）将nAchR主要免疫原区特异性抗体提供给B细胞 促使B细胞分泌高致病性的nAChRab Th细胞通过分泌细胞因子来实现对nAChRab分泌的调节。

　　3 遗传基因和病毒感染

　　重症肌无力是自身免疫应答异常 但启动自身免疫的尚未完全弄清。目前认为MG发病与人类白血病抗原（HLA）有关 其相关性与人种 地域有关 且存在性别差异。HLA-Ⅱ类抗原（包括D区的DP DQ DR等基因产物）在发生自体免疫过程中起重要作用。DQ比DR等位基因对自体免疫疾病更具敏感性。采用PCR-RFLP技术检测发现：中国非胸腺瘤MG与HLA-DQA1*0301基因显著相关 此外还发现DQB1*0303和DPDL*1910基因相关显著 说明MG发病与多基因遗传有关。

　　MG的发病除了与遗传基因有关外 还包括外在环境影响 如本病常因病毒感染而诱发或使病情加重。胸腺为免疫中枢 不论是胸腺淋巴细胞（特别是T细胞） 还是上皮细胞（特别是肌样细胞含有nAchR特异性抗原） 遭到免疫攻击 打破免疫耐受性 引起针对nAchR的自身免疫应答 因此使MG发病。

　　小儿重症肌无力患者因呼吸 吞咽困难而不能维持基本生活 生命体征时 称为肌无力危象 发生率约占肌无力总数的9.8％～26.7％。重症肌无力可伴发胸腺瘤 其次为甲状腺功能亢进 少数可伴有类风湿关节炎 红斑狼疮和自体溶血性贫血等。

　　小儿重症肌无力（MG）一般分为3型 即短暂性新生儿重症肌无力 先天性重症肌无力 儿童型重症肌无力。其具体临床表现如下所述。

　　一 临床特点

　　本病起病隐袭 也有急起爆发者 首先受累者常常为脑神经支配的肌肉 最常见者为上睑下垂 少数以球部肌肉无力或四肢躯干肌肉无力为首发症状。肌无力的症状及体征均为晨轻暮重 亦可多变 后期可处于不全瘫痪状态 肌无力活动后加重 休息后减轻。一般无肌萎缩 无肌束颤动 腱反射正常或减弱 无感觉障碍。个别病例以急性暴发型肌无力起病 多见于2～10岁小儿 既往无肌无力病史 以呼吸衰竭为首发表现 在24h之内出现急性延髓性麻痹 与脊髓灰质炎及暴发性脑神经型吉兰-巴雷综合征鉴别。

　　眼外肌最常受累 常为早期症状 亦可局限于眼肌。睁眼无力 上睑下垂多为双侧 也可为单侧。眼外肌无力时眼球运动受限 常伴斜视和复视 甚或眼球固定不动。眼内肌一般不受影响 瞳孔反射多正常 称为眼肌型重症肌无力。

　　球部肌肉受累时面肌 舌肌 咀嚼肌及咽喉肌亦容易受累 软腭肌无力 发音呈鼻音 谈话片刻后音调低沉或声嘶。常表现为吞咽及发音困难 饮水呛咳 咀嚼无力 舌运动不自如 无肌束颤动 面部表情呆板 额纹及鼻唇沟变浅 口角下垂 颈部无力等 或因发生急性呼吸功能不全而猝死。

　　颈肌 躯干 四肢肌无力时易疲劳 严重时呼吸肌受累 尤其以肢体近端无力明显。表现为抬头困难 用手托头 胸闷气短 洗脸和穿衣乏累 行走困难 不能久行 有的只表现两下肢无力 腱反射存在 无感觉障碍 称全身型重症肌无力。

　　本病主要累及骨骼肌 也可有心肌损害 但多无明显主诉。而文献报道MG患者尸检25％～50％有心肌损害。重症肌无力伴可伴发胸腺瘤 其次为甲状腺功能亢进 少数伴类风湿关节炎 多发性肌炎 红斑狼疮 自身溶血性贫血等。

　　半数患者在病程早期经历过1次以上的缓解期 精神创伤 全身感染 电解质紊乱 内分泌失调及过度劳累等可使症状加重。

　　二 MG分型

　　为标明MG肌无力分布部位 程度及病程 一般还采用Ossernen改良法分为以下类型：

　　1 Ⅰ型（眼肌型） 病变仅眼外肌受累 临床多见 更多见于儿童。

　　2 Ⅱ型（全身型） ⅡA型表现眼 面和肢体肌无力；ⅡB型全身无力并有咽喉肌无力 又称延髓性麻痹型。

　　3 Ⅲ型（爆发型） 突发全身无力 极易发生肌无力危象。

　　4 Ⅳ型（迁缓型） 病程反复2年以上 常由Ⅰ型或Ⅱ型发展而来。

　　5 Ⅴ型（肌萎缩型） 少数患者有肌萎缩。

　　本病病程迁延 其间可缓解 复发 或恶化。感冒 腹泻 激动 疲劳 月经 分娩或手术等常使病情加重 甚至出现危象 危及生命。

　　三 MG危象

　　指肌无力突然加重 特别是呼吸肌（包括膈肌 肋间肌）及咽喉肌严重无力 导致呼吸困难。多在重型基础上诱发 感染是危象发生的最常见的诱发因素 伴有胸腺瘤者易发生危象。危象可分为3种：

　　1 肌无力危象 为疾病本身肌无力加重所致 此时胆碱酯酶抑制剂往往剂量不足 加大药量或静脉注射依酚氯铵后肌力好转。常由感冒诱发 也可发生于应用神经-肌肉阻滞作用的药剂 大剂量皮质类固醇 胸腺放射治疗或手术后。

　　2 胆碱能危象 是由于胆碱酯酶抑制剂过量 使乙酰胆碱（Ach）免于水解 在突触积聚过多 表现胆碱能毒性反应 可见肌无力加重 肌束颤动（烟碱样反应 终板膜过度除极化） 瞳孔缩小（于自然光线下直径小于2毫米） 出汗 唾液增多（毒素碱样反应） 头痛 精神紧张（中枢神经反应）。注射依酚氯铵无力症状不见好转 反而加重。

　　3 反拗性危象 对胆碱酯酶抑制剂暂时失效 加大药量无济于事。儿科无此危象的报道。

　　小儿重症肌无力（MG）尚未完全阐明 可能与病毒感染有关 应予积极预防。在临床实践中发现许多药物都能引起MG症状加重 甚至恶化而引起危象 应尽量避免使用。此类药物有：

　　1 抗生素类 包括链霉素 卡那霉素 庆大霉素 新霉素 四环素 洁霉素 氟哌酸 环丙氟哌酸 氨苄青霉素 妥布霉素 多粘菌素B和多粘菌素E等。

　　2 心血管类药物 包括利多卡因 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 心得安 心得平 美多心安 氨酰心安 异搏定 咪噻芬 缓脉灵等。

　　3 抗癫痫药物 包括苯妥英钠 乙琥胺 三甲双酮等。

　　4 抗精神病药物 包括碳酸锂 苯乙肼 氯丙嗪 氯硝安定 安定(特别是注射剂）。

　　5 麻醉药 包括吗啡 氯仿 箭毒 乙醚。若因手术必须麻醉时可选用氟烷 氧化亚氮 环丙烷 琥珀胆碱等。

　　6 其他药物 如青霉胺 氯喹 喹宁 氯化胆碱和肉碱等。

　　另外本病的发生还与遗传有关 因此要做好孕前及产前遗传咨询 避免患儿的出生。

　　小儿重症肌无力（MG）的检查包括实验室检查和辅助检查 其具体检查方法如下所述。

　　一 实验室检查

　　1 乙酰胆碱受体抗体浓度测定 在小儿全身型重症肌无力患儿有90％的病例血中抗乙酰胆碱受体抗体度升高 多大于10nmol/L；眼肌型的抗体水平低 浓度为0～10nmol/L。

　　病初期往往为阴性 且早期抗体水平与病情无明显关系。重症肌无力眼症状者 若血中此抗体不高则多为单纯眼型 一般无需手术治疗；若很高则可能为全身型早期 越早行胸腺摘除术疗效越好。故乙酰胆碱受体抗体测定对重症肌无力的诊断 治疗方法之选择 以及对免疫抑制药治疗的监测均有帮助。

　　2 抗横纹肌抗体检查 合并胸腺瘤的重症肌无力患儿 90％以上可测出抗横纹肌抗体 但在小儿重症肌无力中 很少可见到合并胸腺肿瘤。

　　3 肌肉活体组织检查 对个别诊断困难的患者可作肌肉活体组织检查 若神经肌肉接头处突触后膜皱襞减少 平坦 及突触上的nAChR数目减少则可确诊MG。

　　二 其他辅助检查

　　1 腾喜龙或新斯的明试验 腾喜龙是溴化新斯的明的类似物。肌注或静注腾喜龙1分钟 患者常出现明显疗效 5分钟作用消失 肌无力症状恢复如初则为阳性。甲基硫酸新斯的明肌内注射后15分钟之内 患者症状即有明显改善 30分钟改善最明显 45分钟后作用逐渐消失。

　　新斯的明试验0.03～0.04mg/kg肌注 比较注射前后半小时各受累肌群的肌力的变化 肌力明显改善者有助于MG的诊断。为对抗新斯的明的M-胆碱能不良反应（瞳孔散大 心动过缓 流涎 多汗 腹痛 腹泻 呕吐）可同时或备用肌内注射阿托品。观察时间较长 易出现肠绞痛等副作用 但药源充足。应结合具体情况合理选择。

　　2 肌电图重复电刺激 常见肌肉动作电位逐渐由正常变为异常 波幅与频率逐渐降低。神经重复频率刺激实验和单纤维肌电图检查 以2～3Hz低频超强电流分别刺激面 腋及尺神经干并记录相应肌肉即眼轮匝肌 三角肌及小指展肌的复合肌肉动作电位 如刺激后第四波波幅较第一波衰减10％以上为阳性。眼肌型的MG阳性率低 单纤维肌电图检查是目前敏感性 准确性最高的电生理检测手段 用其测量同一神经支配的肌纤维电位间的间隔时间延长。但神经传导速度正常。最初的感应电刺激可使肌肉收缩 反复刺激受累肌肉时 肌肉收缩逐渐减弱 最终消失。肌注腾喜龙后可使不正常电反应逆转。

　　3 胸腺影像学检查 胸部X射线或CT检查有助于发现是否合并有胸腺肿瘤或胸腺肥大。

　　小儿重症肌无力患者宜少吃多餐 适量多摄入蛋 奶 肉。每日摄入适度的蛋白质 较少的脂肪 高含量的碳水化合物。3种主要营养素的比例应为25：20：55左右。馒头 面条 米饭等主食及山芋 燕麦 土豆等的碳水化合物含量丰富 可作为首选。蛋白质的摄入应以非脂或低脂食品为主 如脱脂牛奶 蛋清 鱼 去皮家禽 牛排等。

　　小儿重症肌无力要根据不同类型进行辨证论治 其具体治疗方法如下所述。

　　一 辨证论治

　　1 脾胃气虚

　　治法：健脾益气。

　　方药：补中益气汤加减。本方中参芪术健脾益气；升麻 柴胡升清降浊；陈皮理气；当归和血；姜枣调和营卫；薏仁 茯苓增加健脾化湿之作用。全方诸药综合以补气健脾 升清降浊 调和脾胃 使水谷之精微生化有源 则脾胃气虚诸证自除。

　　2 脾肾阳虚

　　治法：温补脾肾。

　　方药：右归丸加减。方中桂附加血肉有情之品鹿角胶 均为补脾肾阳之品；熟地 山萸肉 山药 菟丝子 枸杞子 杜仲等为滋阴补肾 善补阳者阴中求阳；当归补血；党参 黄芪 山药 白术益气健脾；综合全方诸药 肾阳得温 脾阳得补 故脾肾阳虚诸症得除。

　　3 肝肾阴虚

　　治法：滋补肝肾。

　　方药：左归丸加减。方中重用生地滋肾阴 枸杞子益精明目；山萸肉涩精敛肝；龟鹿二胶为血肉有情之品 鹿胶偏补阳 龟胶偏滋阴 二胶全力沟通任督二脉 益精填髓 菟丝子配牛膝强腰膝 健筋骨；山药健脾益肾 诸药共奏滋补肝肾之阴。

　　4 气血两虚

　　治法：补益气血。

　　方药：八珍汤加减。久病致气血虚 方用参苓术草补脾益气；归 芍 地滋养心血 川芎为血中气药 与当归 熟地共为补血而不滞；加姜枣助参术入气分 调和脾肾 全方诸药共奏气血双补之功。

　　二 其他疗法

　　1 紫河车粉：治血虚型 每次3g 一日2次。

　　2 黄芪100g：治气虚为主型 水煎当茶饮。

　　三 中药

　　1 补中益气丸：治脾胃气虚型 每次6g 一日3次。

　　2 人参养荣丸：治气血两虚型 每次1丸 一日3次。

　　3 六味地黄丸：治肝肾阴虚型 每次1丸 一日3次。

　　4 金匮肾气丸：治脾肾阳虚型 每次1丸 一日3次。

　　5 健步虎潜丸：治脾肾阳虚型 每次1丸 一日3次。

　　6 参苓白术散：治脾胃气虚型 每次6g 一日3次。

　　7 杞菊地黄丸：治肝肾阴虚型 每次1丸 一日3次。

　　四 针灸

　　1 穴位注射

　　取穴曲池 外关 合谷 风市 血海 足三里 阴陵泉 阳陵泉 三阴交。每次选2～3个穴位 双侧针 每穴注射维生素B1与维生素B12混合液1ml 每日1次。

　　2 耳针

　　主穴取眼 皮质下 脾。配穴取肝 肾 内分泌。毫针刺激后加用压丸 双耳针刺 每次取3～4个穴位 留针20～30分钟 隔日1次 10次为1疗程。

　　3 体针

　　主穴取中脘 气海 三阴交 足三里 血海。眼肌型 加攒竹 鱼腰 太阳 太冲；单纯上睑下垂 加阳辅 申脉；全身型者 加肩俞 曲池 外关 合谷 环跳 风市 阳陵泉 太冲。每次选主穴2～3个 配穴2～3个 行补法 留针30～40分钟 每日1次 10次为1疗程。间隔2～3日后 可开始第2疗程。